|
統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費累計計算辦法。參保人員進行門診、住院、特殊病種治療因使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類服務項目及轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中先由個人按規(guī)定自付的部分，以及醫(yī)療保險基金支付范圍之外的自費費用，不計入年度醫(yī)療費、住院起付標準及門診起付標準的累計。
參保人員門診、住院、特殊病種治療的醫(yī)療保險待遇標準按醫(yī)療費結算或零星報銷時所在的年度和參保人員身份確定。醫(yī)療費結算發(fā)生錯誤時，參保人員應在結算票據(jù)出具之日起的1個月內(nèi)，到出具票據(jù)的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或醫(yī)保經(jīng)辦機構，按原結算待遇辦理退款并重新結算，醫(yī)療保險待遇標準按重新結算時所在的年度和參保人員身份確定。
（十一）統(tǒng)一當期繳費、當期享受的規(guī)定
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行按年度繳費，當期繳費、當期享受，并不計繳費年限。市級統(tǒng)籌前已出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限計算和折算辦法的地區(qū)，應及時調整相應政策，市級統(tǒng)籌實施前的繳費年限暫按原規(guī)定予以保留。今后國家、省、市另有規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行。
六、關于醫(yī)療保險管理
逐步統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理。
（一）就醫(yī)管理
統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法。參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點單位）就醫(yī)購藥具體辦法、家庭病床設立、特殊病種申請、轉外地就醫(yī)手續(xù)辦理、院外檢查（治療）辦理、特殊情況由他人代配藥手續(xù)辦理、急診就醫(yī)、醫(yī)療費零星報銷辦法等就醫(yī)管理統(tǒng)一按本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險就醫(yī)管理的有關規(guī)定執(zhí)行。其中，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 “一卡通”實施前，參保人員就醫(yī)購藥的定點單位具體范圍暫按各地原有關規(guī)定執(zhí)行，“一卡通”實施后,本市行政區(qū)域內(nèi)的定點單位實行互認，參保人員憑本人的社會保障卡在全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店范圍內(nèi)自由選擇就醫(yī)購藥。
老年居民異地居住就醫(yī)、學生回原籍定點就醫(yī)按以下辦法進行管理：
1. 老年居民異地居住就醫(yī)
老年居民長期異地居�。�6個月以上）的，可申請異地居住定點就醫(yī)，具體手續(xù)及管理辦法按本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
2．學生回原籍定點就醫(yī)
外地戶籍的學生因病需住院治療的，可申請回原籍醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療。申請回原籍就醫(yī)治療的，參保人員應持申請材料、學校證明及本地區(qū)定點醫(yī)療機構的住院治療意見，到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理核準手續(xù)。
外地戶籍學生假期內(nèi)、學生外地實習期內(nèi)因病需在原籍地、實習地住院或門診治療的，醫(yī)療費報銷時應提供學校證明（說明學生所患疾病及原籍所在地或實習所在地）。
老年居民和學生在上述情況下就醫(yī)限于當?shù)氐尼t(yī)療保險定點醫(yī)療機構，發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，再按規(guī)定到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷，按在本地區(qū)相同級別醫(yī)療機構就醫(yī)的待遇結算。
（二）參保人員醫(yī)療費結算
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”實施前，參保人員的醫(yī)療費結算暫按參保地規(guī)定執(zhí)行。
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”實施后，參保人員在全市定點單位發(fā)生的醫(yī)療費，屬于基金支付的，由就醫(yī)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點單位管轄范圍與定點單位結算；屬于個人負擔的醫(yī)療費，由定點單位與參保人員辦理結算。醫(yī)療費結算時個人負擔的醫(yī)療費包括個人自費、個人自付、個人自負及個人承擔4個部分，具體范圍按本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的最高支付限額以上部分醫(yī)療費，歸入個人承擔部分。
因醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)故障造成無法按規(guī)定結算的，門診就醫(yī)醫(yī)療費先由個人墊付，再按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷。
（三）醫(yī)療保險憑證管理
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”實施前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險憑證管理具體辦法暫由市級和各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構分別制定。“一卡通”實施后，社會保障卡管理辦法實行全市統(tǒng)一。
（四）大市內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”實施前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費審核、稽查、結算和零星報銷等，暫按參保地規(guī)定執(zhí)行，并由參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構管理。
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”實施后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費審核、稽查、結算和零星報銷等在全市區(qū)域內(nèi)實行屬地化管理。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，由居住地（就醫(yī)地）的市級和縣（市）、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按市級統(tǒng)籌相關政策，負責醫(yī)療費審核、稽查和零星報銷等日常管理工作，并根據(jù)就醫(yī)人員參保關系所屬，在各醫(yī)保經(jīng)辦機構之間進行資金往來結算，具體辦法按《關于印發(fā)〈寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結算辦法〉的通知》（甬人社發(fā)〔2011〕104號）執(zhí)行。
七、其他
（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金籌集管理、參保繳費辦法、醫(yī)療待遇、就醫(yī)管理等有關政策，除本意見另有規(guī)定的，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展實際，由市級統(tǒng)一調整，醫(yī)療保險有關管理規(guī)定由市人力資源和社會保障局制定或會同市政府有關部門制定。
（二）本意見自2012年9月1日起施行。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“一卡通”實施時間另行規(guī)定。
（三）各縣（市）根據(jù)本意見制定具體的實施辦法，并報寧波市人力資源和社會保障局備案。
（四）本意見由寧波市人力資源和社會保障局負責解釋。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險原有關規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。
發(fā)布時間： 2011年12月20日
|